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Implantologia a carico immediato o differito?

Circa 20 anni fa, causa incidente, ho subito la frattura del primo incisivo superiore di dx. Si trattava di una frattura strana perchè in un punto coperto dalla gengiva ed in particolare ad occhio e croce, a circa 1,5/ 2 mm dall' apice (impossibile quindi un perno moncone-troppo corta la presa). In pratica la parte visibile del dente sembrava sanissima ed un po' di osso presente nella parte superiore alla frattura, legava ancora tenuamente il dente all'arcata. Molti specialisti mi consigliarono di estrarre subito quel dente, ma io, soprattutto per motivi estetici, lo lasciai li', conservandolo come una reliquia. Il dente tento' addirittura di raddrizzarsi perfettamente, non cambio' colore e per molti anni, non mi diede fastidi: c' era ancora un po' di osso a sostenerlo. Un anno fa presi un ulteriore colpo, sentii un crack ed ora il dente mi da fastidio: si muove molto di piu' di prima, a volte mi fa un po' male, mi si gonfia la gengiva, patisce il freddo e spurga spesso tra la gengiva e il colletto. Sono deciso a toglierlo e, visto che i 2 denti a fianco sono sani ed il mio osso e' abbastanza buono, vorrei optare per un'implantologia. Non ho capito molto sulla differenza di risultato che c' e tra un'implantologia, diciamo classica, per la quale occorrono diversi mesi e quella immediata post-estrazione (un'ora e a mangiare col dente nuovo). Io, nella certezza di pari risultati, opterei per l' implantologia immediata (ho letto Nobel o qualcosa del genere). In pratica mi farei un po' di antibiotici pre-estrazione per cercare di far disinfiammare il tutto e poi via dal chirurgo-dentista attrezzato. Non ho capito come un impianto appena fatto possa gia' essere portante, mentre per l'altro tipo di implantologia occorrono mesi per saldare l' impianto all' osso!!!Dove sta la differenza? Come avviene che l'impianto immediato sia da subito portante? Il dente nuovo viene forse fissato provvisoriamente ai denti sani vicini? I risultati tra i due metodi possono considerarsi parimenti analoghi? Di fare un ponte classico, sui due denti vicini, non ci penso neppure! Alla luce di quanto sopra vi ho esposto, tenendo conto che il mio sangue e' grasso e che fumo circa 30/40 sigarette al giorno, che ho visto essere un grave problema, voi cosa mi consigliereste? Grazie infinite. Renzo

Buongiorno! Intanto le preciso il concetto di carico immediato: Appena avvitato un impianto nell'osso, esso resta in posizione per ritenzione meccanica. Praticamente l'effetto "vite" nel legno. Nei mesi a seguire l'osso, che è un tessuto vivente, si rimodella attorno alle spire, riassorbendosi nelle zone di pressione e apponendosi sul titanio, fino ad ottenere l'integrazione biologica, in cui esiste adesione tra osso e impianto, addirittura maggiore dell' adesione delle stesse cellule ossee tra di loro. E' possibile quindi sfruttare la ritenzione meccanica per supportare il dente. Ma nella mia bocca non lo farei. La predicibilità della tecnica a carico differito è maggiore, specie per quanto riguarda il risultato meramente estetico. Il clinico esperto infatti riesce a riposizionarle osso (con la rigenerazione ossea, GBR) e gengiva, con varie tecniche di plastica gengivale esattamente all'altezza desiderata (se i denti vicini sono ok), ma difficilmente è possibile far tutto in un' unica seduta, oltretutto postestrattiva. Esistono sistemi di provvisori estremamente confortevoli (ponte maryland provvisorio) che generalmente lasciano poco disagio al paziente nei mesi di attesa. In bocca al lupo!
Dott. Alessio Bosco
Sanremo (IM)

Sig. Renzo, è da valutare molto bene qualsiasi intervento implantologico con la Sua situazione. Il problema principale è il fumo, che rimane una componente a rischio (30-40 sigarette). C’è una situazione di sofferenza cronica a livello osseo che Le determina uno spurgo, il che porta a dedurre che c’è anche un sequestro osseo. Valuti l’intenzione di diminuire o, ancor meglio, di eliminare il tabagismo. In pratica, come Lei indica, oltre alla terapia antibiotica che Le verrà prescritta dal curante, é da valutare anche una serie di esami diagnostici per determinare l’entità di osso residuo. Eventualmente Le proponessero il carico immediato, il provvisorio che le verrà applicato non deve essere assolutamente sollecitato. Esso ha uno scopo prevalentemente estetico e non funzionale. Distinti Saluti.
Dott. Angelo Raffaele Izzi
Lainate (MI)

Mi spiace dirle che se fuma 40 sigarette al giono vi è già una controindicazione al carico immediato o, addirittura, all'implantologia in genere. Nel suo caso quella a carico differito ha più probabilità di qualche successo specie se vi è un'infezione a carico dell'osso. Si potrebbe dover togliere il dente e fare l'intervento implantologico ad osso guarito dopo 40-50 giorni. Come sempre, in questi casi, bisogna fare un'attenta valutazione radiologica e funzionale (qual'è la posizione degli altri denti contigui e come articola la mandibola) e valutare quanta buona volontà ci sarà da parte sua a non distruggere ciò che il suo dentista e madre natura faranno per ridarle il suo sorriso.
Prof. Francesco Scarpelli
GORIZIA (GO)

Renzo, hai aperto un dibattito bellissimo. Faccio chirurgia da anni e ho messo veramente tanti impianti. Quello che ci hai esposto rappresenta due scuole di pensiero e tecniche diverse, ma giuste entrambe. Ma io ti dico una cosa, il carico immediato ha delle percentuali di INSUCCESSO ALTISSIME e questo è dettato dalla mia esperienza e lo dico con fierezza e senza vergogna, perchè è bello uscire dallo studio con il dente. Il paziente è contento, il medico fa una bella figura. Ma poi che succede? E' vero che appena messo l'impianto gode di una stabilità primaria visto che alla fine è una vite, ma metterci sopra un dente vuol dire che tu comincerai a masticare. Questo provoca micromovimenti (dell'ordine di micron) che non fanno ossificare l'impianto. E' un po come un osso fratturato. Si ingessa per assicurare un'immobilizazione dei monconi. Se questi si muovono, si forma un'ENARTROSI, cioè cartilagine anziché osso. Se invece prima metti l'impianto e non lo insulti con nessun carico per tre mesi, stai sicuro che non lo perderai mai più. Questa è la tecnica che mi porta ormai ad un successo praticamente del 100%. E, inoltre, è proprio questa seconda tecnica che si addice di più alle tue abitudini di fumatore...anche se il fumo è uno dei fattori di rischio maggiori.
Dott. Andrea Giglio
Roma (RM)

Concordo perfettamente con il collega Giglio. Il carico immediato non e' per tutti, non si usa in qualsiasi parte della bocca, non e' predicibile come la tecnica tradizionale. La guarigione BIOLOGICA e' intorno al 93-94% ma il risultato ESTETICO precipita al 75%. La differenza sta nel riassorbimento osseo che puo' essere consistente ed evidenziare il corpo implantare che non e' proprio estetico... Allora, una volta integrato l'impianto, se si evidenziano questi problemi estetici e' dura rimediare. Come sottolinea il collega Bosco, su di me non lo farei. Io preferisco la soluzione che mi garantisca la percentuale di successo massima poiche' il lavoro va fatto una volta e mai piu'. Puo' approfondire su www.chirurgomaxillofacciale.it Resto a disposizione per ulteriori chiarimenti. Cordialita'
Dott. Francesco Sacco
Salerno (SA)

Caro Renzo, tra le due possibili tecniche implantari nel tuo caso escluderei la post-estrattiva in quanto da ciò che scrivi il tuo dente presenta infezione in atto e l'osso infetto non è ASSOLUTAMENTE idoneo ad accogliere un impianto. La differenza tra l'i. a carico immediato e differito è che nella prima usi una "vite "che resta lì in virtu' delle sue spire, mentre nell'implantologia differita (a distanza dall'estrazione) Noi cerchiamo l'Osteointegrazione ossia uno stretto legame tra l'osso e l'impianto. Condivido quanto detto dal collega Giglio ed aggiungo che non sempre l'impianto è estetico: dipende dalla quantità di osso residuo e dalla qualità dei tessuti molli (gengiva)! Parlane con il tuo dentista!
Dott.ssa Elisabetta Antonelli
Roma (RM)

Sig. Renzo, buonasera. Impianto postestrattivo e carico immediato o differito?
1) il suo elemento è sicuramente affetto da una patologia infiammatoria e infettiva ( pus dal colletto, gengiva gonfia, apice fratturato, etc ) per cui il posizionamento dell'impianto in sede postestrattiva è ASSOLUTAMENTE SCONSIGLIATO.

2) meglio fare l'avulsione con eventuale rigenerazione, se a causa dell'infezione si è creata anche una deiescenza della corticale ossea vestibolare( come spesso accade in casi di frattura radicolare non trattati precocemente)e solo successivamente, sempre tramite una analisi TAC DENTAL SCAN con mascherina radiopaca guida, programmare l'inserimento di un impianto nella posizione più adatta, vista l'alta valenza estetica della zona ( incisivo superiore )

3) Io sono sempre per l'implantologia in due fasi, e per il carico differito, cioè lascio l'impianto in sede endoossea per i canonici tre mesi, durante i quali il processo di osteointgrazione porterà l'osso attorno all'impianto ad un rimaneggiamento biologico, fino alla completa integrazione. Infatti l'effetto iniziale ritentivo nell'osso dell'impianto è puramente meccanico, e solo successivamente avvengono i processi biologici che integreranno l'impianto nell'osso. Durante questo periodo i micomovimenti creati da un occlusione che insiste sull'elemento potrebbe ritardare o impedire l'integrazione.

Anche se in letteratura sono riportate ormai parecchie casistiche sui carichi immediati, bisogna ricordare che il followup, cioè la durata nel tempo in cui questi casi sono stati monitorati, è nettamente inferiore alla implantologia in due fasi. In questo specifico caso,poi, essendo zona estetica, il risultato riportanto è abbastanza deludente ed estremamente difficoltoso. Meglio passare attraverso il condizionamento dei tessuti molli gengivali, dopo la riapertura a tre mesi, con un elemento provvisorio, per preparare gli stessi ad accogliere il definitivo lavoro protesico, eseguito con connesiioni in zirconio ed ceramica integrale, mimetizzando al meglio l'emergenza della corona attraverso la gengiva.

4) ultima considerazione: le sue 40 sigarette giornaliere sono assolutamente controindicate in qualsiasi terapia chirurgica; deve cercare d ridurre il consumo: nel mio studio se il paziente non scende sotto le 10 sigarette al giorno, non vengono eseguiti interventi di implantologia e di chirurgia di una certa complessità, per le gravi problematiche nella guarigione e per le complicanze riportate anche in letteratura. Cordiali saluti
Dott. Giuseppe Lazzari
Cernusco sul Naviglio (MI)

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